Lungenkrebs

Deutsches Zentrum Immuntherapie

Sprecher:
Prof. Dr. med. Markus F. Neurath
Prof. Dr. med. univ. Georg Schett

Lungenkrebs

Der Lungenkrebs stellt in Deutschland leider nach wie vor die am häufigsten zum Tode führende Krebserkrankung dar. Der wichtigste Risikofaktor für das Auftreten von Lungenkrebs ist das Zigarettenrauchen. Daher stellt der sofortige und komplette Rauchstopp auch die wichtigste und zentrale Maßnahme dar, um das Auftreten von Lungenkrebs in bis zu 90 % der Fälle zu verhindern oder zumindest zeitlich zu verzögern.

Symptomatik

Leider entwickeln Patienten mit Lungenkrebs erst relativ spät nach Beginn der Erkrankung Krankheitssymptome, von denen die am häufigsten auftretenden Beschwerden Husten bzw. Änderung (z.B. Zunahme) des Hustencharakters, Auswurf (z.T. blutig), Brustschmerzen und Atemnot v.a. unter Belastung sind. Die Erklärung für die erst spät auftretenden Beschwerden liegt daran, dass das Lungengewebe selbst nur in sehr geringem Umfang Schmerzrezeptoren aufweist und sich daher ein verdrängend wachsender Krebsknoten erst bei Kontakt z.B. zum Rippenfell bzw. zur Brustwand durch Schmerzen bemerkbar macht. Dadurch kann der Knoten schon eine beträchtliche Größe angenommen haben, bevor er beim Patienten Beschwerden verursacht und dieser ärztlichen Rat sucht. Daher befinden sich ca. zwei Drittel der Patienten mit Lungenkrebs bei Diagnosestellung bereits in einem Krankheitsstadium, in dem eine Heilung durch Operation, Bestrahlung und/ oder Medikamentengabe (z.B. Chemo- und/oder Immuntherapie) zumeist nicht mehr möglich ist. Aktuell wird daher in Studien weltweit geprüft, ob in Hochrisikogruppen, d.h. langjährigen, schweren und aktuell nicht symptomatischen Rauchern, Lungenkrebsscreening mittels Niedrig-Dosis-Computertomographie (CT) die Sterblichkeit des Lungenkrebses durch eine verbesserte Früherkennung und somit Senkung der Anzahl fortgeschrittener Lungenkrebsfälle vermindert. Ein etabliertes und zugelassenes Verfahren stellt die Niedrig-Dosis-CT aber zum aktuellen Zeitpunkt noch nicht dar und kann daher nicht generell empfohlen werden.

Diagnostik und Prozess der interdisziplinären Therapieentscheidung bei Lungenkrebs

Wird bei einem Patienten in der Bildgebung (CT) der klinische Verdacht auf das Vorliegen eines womöglich bösartigen Knotens im Brustkorb bestätigt, wird dieser Fall in unserem interdisziplinären Thorax-Tumorboard unter Beteiligung der Radiologie, Pathologie, Nuklearmedizin, Thoraxchirurgie, Strahlenklinik und den Medizinischen Kliniken 1 und 5 vorgestellt, diskutiert und mit einer klaren Empfehlung zur weiteren Diagnostik und Therapie versehen. Um im Einzelfall zu entscheiden, ob die Möglichkeit einer operativen Entfernung des Lungentumors besteht, bedarf es häufig der ergänzenden Durchführung einer sogenannten Positronen-Emissions-Tomographie (PET)- Computertomographie. Ziel der PET-CT Untersuchung ist es, bislang nicht entdeckte, v.a. außerhalb des Brustkorbs gelegene Krebsabsiedlungen sicher auszuschließen. Falls sich hierbei Krebsabsiedlungen nachweisen lassen, die sich auch nach erneuter interdisziplinärer Beratung für keine komplette Entfernung oder Lokaltherapie mit dem Ziel der Krebsfreiheit eignen, liegt ein fortgeschrittenes und somit nicht mehr heilbares Erkrankungsstadium vor. In dieser Situation steht die Gewinnung einer Gewebsprobe mit nachgeschalteter feingeweblicher, molekularpathologischer und immunhistologischer Analyse durch einen in der Diagnostik des Lungenkrebses erfahrenen Pathologen im Mittelpunkt des weiteren diagnostischen Vorgehens (s. auch unter Therapie). Diese Probengewinnung erfolgt häufig im Rahmen einer Lungenspiegelung mittels endobrochialer Ultraschallpunktion krebsbefallener Lymphknoten, einer CT-gesteuerten Punktion des krebsverdächtigen Lungenbefundes oder seltener auch zur endgültigen Beurteilung der Operabilität des Lungenkrebses durch den Thoraxchirurgen im OP. Der Lungenkrebs lässt sich dabei zunächst aufgrund der histopathologischen Beurteilung in kleinzellige (small cell lung carcinoma, SCLC) und nicht-kleinzellige (non-small cell lung carcinoma, NSCLC) Lungenkrebsformen unterteilen, wobei das NSCLC mit 80 - 90% der Lungenkrebsfälle den größten Anteil ausmacht. Durch die bereits oben angesprochenen, molekularpathologischen und immunhistologischen Untersuchungen des Lungenkrebsgewebes gelingt es heute beim NSCLC, wichtige und therapeutisch hochrelevante „molekulare“ Eigenschaften zu identifizieren (s. unten Therapie). Sowohl die vorliegende histopathologische Unterform des Lungenkrebses als auch das radiologisch bzw. nuklearmedizinisch erhobene Ausbreitungsmuster bestimmen dabei maßgeblich das weitere Vorgehen. Entsprechend den aktuellen Leitlinien deutscher und internationaler Fachgesellschaften und unter Berücksichtigung von aktuell laufenden Therapiestudien am CCC Erlangen-EMN wird über das weitere, u. U. mehrere Verfahren beinhaltende, d.h. sog. multimodale und hochindividuelle Behandlungskonzept des Patienten interdisziplinär im Tumorboard entschieden.

Modernste Therapieverfahren des Lungenkrebses am DZI

Bei einem lokal auf eine Lungenhälfte begrenzten Krebsleiden, bei dem maximal zusätzlich eine, außerhalb der Lunge nachweisbare Krebsabsiedlung nachweisbar ist, ist die Krebsfreiheit und somit die Heilung des Patienten das Ziel der Behandlungsmaßnahmen. In diesem Fall wird das Vorgehen interdisziplinär zwischen Thoraxchirurgie und Strahlenklinik abgestimmt und eine Strahlen-, Chemo- oder Immuntherapie der operativen Entfernung des Lungenkrebses vor- und/oder nachgeschaltet.

Für Patienten mit fortgeschrittenem, nicht mehr heilbaren Lungenkrebs stellte die medikamentöse, systemische Therapie die wichtigste Behandlungssäule dar. Bis vor ca. 10 Jahren existierten für Patienten mit einem fortgeschrittenen NSCLC Leiden keine mit relevanter Lebenszeitverlängerung und Verbesserung der Lebensqualität verbundenen Behandlungsmöglichkeiten. Neben der Weiterentwicklung der klassischen Chemotherapie, bei der durch die Hemmung des Zellstoffwechsels insbesondere Krebszellen an der Zellteilung gehindert werden, z.B. durch die Entdeckung von Substanzen, die insbesondere Wirksamkeit bei bestimmten histopathologischen Unterformen zeigen,  haben  im Wesentlichen drei Innovationen in den letzten Jahren zu einer deutlichen Verbesserung der Prognose der Lungenkrebspatienten im fortgeschrittenen Stadium geführt:

Zum einen ermöglicht die moderne Molekularpathologie durch gezielte genetische Analysen von Lungenkrebsgewebe die Entdeckung von sog. Treibermutationen (v.a. EGFR, ALK, BRAF, MET, HER2, PIK3CA, ROS1, DDR2) in den Krebszellen der Patienten. Diese Treibermutationen tragen dabei wesentlich zum Krebszellstoffwechsel und somit zum Krebswachstum bei. Durch die Verfügbarkeit von einer Reihe sog. small molecules, d.h. in Tablettenform verabreichten Wirkstoffen, die in der Lage sind, die durch Treibermutationen stark aktivierte Stoffwechselwege in der Zelle spezifisch zu blockieren, existieren nunmehr für 10 - 15% der NSCLC Patienten individuell auf die Biologie des Lungenkrebses zugeschnittene Behandlungsmöglichkeiten. Patientenfälle, bei denen zwar im Lungenkrebsgewebe Mutationen nachgewiesen werden konnten, für die allerdings noch keine zugelassene Therapie existiert, werden regelmäßig im Molekularen Tumorboard unter Leitung des Instituts für Pathologie interdisziplinär auf mögliche Therapiemöglichkeiten hin diskutiert.

Der zweite wesentliche Fortschritt stellt die Entwicklung und erfolgreiche klinische Testung von Wirkstoffen dar, die die Blutgefäßneubildung blockieren und somit über die Verminderung der Blutversorgung das Wachstum des Krebses verlangsamen.

Die dritte und mit Abstand wichtigste Innovation bei der Behandlung des Lungenkrebses im letzten Jahrzehnt stellt jedoch der Bereich der Immunonkologie dar, also die Entdeckung und klinische Anwendung der sogenannten Immuntherapie. Im Gegensatz zu den o.g. Therapieansätzen, bei denen durch die Gabe eines in den Zellstoffwechsel eingreifenden Medikaments die Krebszelle selbst in ihrem Wachstum gehindert wird, basiert die Immuntherapie darauf, die patienteneigene und womöglich durch die Krebszellen selbst unterdrückte Immunantwort gegen den Krebs durch die gezielte Blockade einer zwischen Krebs- und Immunzelle bestehenden, auf die Immunzelle hemmend wirkende Kommunikation zu entfesseln. Hierbei spielen sog. Checkpoint-Inhibitoren eine besondere Rolle:
Für die Behandlung des Lungenkrebses konnten insbesondere die Oberflächenmoleküle PD1/PD-L1 und zu einem geringeren Anteil CTLA4 als relevante „Checkpoints“ identifiziert werden, die durch die Gabe von monoklonalen Antikörpern zumeist in Kombination mit klassischen Chemotherapeutika gezielt blockiert werden. Infolge einer effektiven Checkpoint-Blockadetherapie kann eine gegen den Krebs gerichtete Immunantwort und ein entsprechendes, klinisch relevantes Ansprechen in 30 - 50% der sich für eine Immuntherapie qualifizierenden NSCLC Patienten beobachtet werden. Tatsächlich stellt die Hinzunahme eines PD-L1 Checkpoint-Inhibitors zur zytostatischen Kombinationstherapie beim fortgeschrittenen SCLC die erste mit einer Prognoseverbesserung assoziierte, medikamentöse Therapieinnovation seit dreißig Jahren dar. Grundsätzlich weisen Checkpoint-Inhibitoren zudem ein sich generell von klassischen Chemotherapeutika stark unterscheidendes, insgesamt in der Regel auch als etwas günstiger zu bewertendes Nebenwirkungsprofil auf. Störungen der Blutbildung mit sich daraus entwickelnder Blutarmut, Blutungsereignissen oder schweren Infekten, Durchfälle oder Haarausfall, wie unter einer Therapie mit klassischen Chemotherapeutika (Zytostatika) häufig zu verzeichnen, werden in der Regel nach Gabe von Checkpoint-Inhibitoren nicht beobachtet. Checkpoint-Inhibitor-assoziierte Nebenwirkungen basieren vornehmlich auf der grundsätzlich erwünschten, hier aber überschießenden und fehlgesteuerten Aktivierung des Immunsystems und daraus folgenden Organentzündungen, die v.a. Haut, Leber, Lunge, hormonproduzierende Organe (z.B. Schilddrüse, Nebenniere etc.) und Darm, aber grundsätzlich alle Organsysteme des Menschen betreffen können. Besonders schwere Fälle von Immuntherapie-assoziierten Nebenwirkungen werden daher bei uns am Klinikum in einem eigens darauf spezialisierten, interdisziplinären Nebenwirkungsboard bei Immuntherapien unter Leitung der Hautklinik durch in der Anwendung von Immuntherapeutika erfahrenen Ärzten interdisziplinär diskutiert und das weitere Vorgehen in diesen Fällen hier individuell festgelegt.

Zusammenfassend bedarf das Management des Lungenkrebses eines erfahrenen interdisziplinären Teams von Diagnostikern und Therapeuten. Bei Vorliegen eines Krankheitsstadiums, in dem eine Heilung nicht mehr angestrebt werden kann, stehen mittlerweile eine Reihe hochmoderner Behandlungsansätze zur Verfügung, welche die Prognose und Lebensqualität des Lungenkrebspatienten deutlich verbessern. Das DZI und CCC Erlangen-EMN beraten dabei gerne zur Verfügbarkeit von aktuellen Therapiestudien beim Lungenkrebs.

Abb.: Vorgehen und interdisziplinäre Therapieentscheidung bei Patienten mit Lungenkrebs

Weitere Informationen zur Therapie erhalten Sie in der onkologischen Ambulanz der Medizin 1 

 
Kontakt

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